Dados
do Principal Condutor
(aquele que dirige
mais de 85% do tempo de sua circulação)
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| Nome:* |
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| Telefone
de contato:* |
DDD:
Fone:
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| E-mail:* |
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| Data
de Nascimento:* |
/
/
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| Estado
civil:* |
- Sexo:*
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| Atividade
Profissional:* |
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Escolaridade:* |
Estuda atualmente:
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| Tem
Filhos:* |
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| Data
da 1ª habilitação:* |
(dd/mm/aaaa) |
| O
imóvel que reside o principal motorista é:* |
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| Tipo
de Residência?* |
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| CEP
de Pernoite:* |
|
| O
principal condutor:* |
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| Cidade
de circulação do veículo:* |
- UF:
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| Uso
do veículo:* |
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Qual
a distância entre o local onde o veículo
pernoita até o trabalho?:* |
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| Estacionamento
ou Garagem fechada?* |
Residência
Trabalho
Escola |
| O
principal motorista teve veículos roubados nos últimos
24 meses:* |
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| Existem
condutores na faixa etária de:* |
18 a 24 anos
25 ou 26 anos
não possui |
| Pessoas
entre 18 a 24 anos residem com o segurado?* |
|
| Demais
Condutores |
| Nome: |
|
| Data
de Nascimento: |
/
/
|
| Estado
civil: |
- Sexo:
|
| Ano
da 1ª habilitação: |
(aaaa) |
| Dados
do Veículo |
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Marca
(Ex. Ford, Fiat):* |
Quant. de portas:
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Modelo
(Ex. TEMPRA SX 2.0 MPI 16V ):* |
Ano
de Fabricação:
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Ano
modelo:* |
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Veículo Alienado:* |
Sim
Não |
| Combustível:* |
Gasolina
Álcool
Diesel
Gás Natutal (GNV)
Bi-Combustível (Flex)
Outro? |
| Possui
algum tipo de alarme ou trava, qual?:* |
Sem Anti-Furto
Comum
Mult-Lock / Trava Carneiro / Code
Rastreadores / Bloqueadores
Vacina III / Pinalacre / Sil Car
Outros
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| Preencher
em caso de Renovação de Seguro |
| Renovação,
de qual Seguradora? |
|
| Data
de vencimento da apólice: |
/
/
|
| Há
quanto tempo possui Seguro Auto: |
Houve sinistro neste período? Quantos:
|
| QUAL
A CLASSE DE BÔNUS DA APÓLICE A SER RENOVADA: |
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Observações: |
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